SEPA-Lastschriftmandat

Schön, dass Sie es hierher geschafft haben. Mit einer SEPA-Lastschrift können Sie Rechnungen einfach und bequem einziehen lassen. Bitte füllen Sie untenstehenden Formular aus.

Sepa Lastschriftmandat

Daten des Kunden

Bitte füllen Sie die folgenden Felder mit den Daten der Person aus, die beim Sanitätshaus Beuthel als Kunde gelistet ist.

Achtung! Wenn Sie selbst Angehöriger sind und das Lastschriftmandat für jemand übernehmen, müssen hier die Daten dieser Person eingetragen werden und nicht ihre eigenen.

Legen Sie dieses Lastschriftmandat für sich selbst oder für einen Angehörigen an?

Selbst Kunde

Angehöriger

Wenn Sie ein Angehöriger sind, nennen Sie uns bitte hier den Namen der Person für die Sie ein SEPA Lastschriftmandat einreichen wollen:

Geburtsdatum des Kunden

Kunden-Nummer (Wenn bekannt)

Krankenversichertennummer (Wenn bekannt)

Daten für Lastschriftmandat

Bitte füllen Sie die folgenden Felder mit den Daten der Person aus, die für das Lastschriftmandat verantwortlich ist.

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Stadt

Postleitzahl

E-Mail

Telefonnnummer

Name Bank

IBAN-Nummer

Hiermit bestätige ich die Einwilligung zukünftige Rechnungen des Sanitätshauses C. Beuthel (Curt Beuthel GmbH & Co.KG / Reha Team Beuthel GmbH) von meinem oben angegebenen Bankkonto mittels Lastschrift einzuziehen.

Bemerkung / Hinweis